“刚刚，国务院发文确定！你的医保将有这些变化”

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中国政府网4月22日报道，日前，国务院办公厅印发了《关于建立职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见》(以下简称《意见》)。

根据《意见》，根据医疗保险基金的负担能力，逐步扩大统筹基金支付的门诊慢性病病种范围，将部分治疗周期长、健康危害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入互助保障，适合部分门诊开展、比住院经济便利的特殊治疗，享受住院待遇 不断健全门诊互助保障机制，逐步从病种保障向费用保障转变。 将符合条件的定点零售药店提供的药品使用保障服务纳入门诊保障范围，支持门诊处方在定点零售药店结算和配药，每人发挥定点零售药店方便的人、能干的人的作用。 探索将符合条件的“互联网加”医疗服务纳入保障范围。

《意见》提出改进个人账户的核算方法。 科学合理明确个人账户的记帐方法和记帐水平，在职职工个人账户按个人缴纳的基本医疗保险费记帐，记帐标准大致控制在本人参保缴费基数的2%，公司缴纳的基本医疗保险费均计入统筹基金； 退休人员个人账户大致由统一基金定额填写，填写额逐步调整为统一地区根据本意见实施改革时基本养老金平均水平的2%左右。

《意见》确定了规范个人账户的录用范围。 个人账户主要用于投保人在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自行支付使用。 可以支付投保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时产生的个人负担的医疗费，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医疗消耗品时产生的个人负担的费用等。

全文如下。

国务院办公厅关于建立职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见

国办发〔2021〕14号

各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构:

为了进一步健全互助共担责任的职工基本医疗保险(以下简称职工医疗保险)制度，更好地处理职工医疗保险参保人员的门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的任务安排，经国务院同意，

一、总体要求

(一)指导思想。 以大新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九届中央委员会和十九届中央委员会、三届中央委员会、四届中央委员会、五届中央委员会的精神，全力以赴，多次做到全员尽责，完善制度，引人期待， 加快医疗保障要项行业和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医疗保险基金支付范围，改革职工医疗保险个人账户，健全医疗保险制度，提高医疗保险

(二)基本上。 反复保障基本，实行统一互助，切实维护投保人权益。 反复平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇的顺利衔接。 多次合作，在完善外来保障机制、改善个人账户制度的同时推进和逐步转变。 根据地区情况，在总体设计的基础上，鼓励地方从实际出发，积极探索加强职工医保门诊保障的比较有效的途径。

二、第一项措施

(三)加强门诊诊疗的互助保障功能。 建立完善的职工医疗保险一般门诊费用统一保障机制，做好高血压、糖尿病等群众负担较大的门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢性病) )医疗保障工作，将多发病、常见的一般门诊费用纳入统一基金支付范围 普通门诊统一覆盖全体职工医保参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金负担能力的增强，保障水平逐渐提高，待遇支付可以适当向退休人员倾斜。 比较门诊医疗服务的优势，科学测算支付标准和最高支付限额，搞好与住院费用支付政策的联系。 完善城乡居民基本医疗保险门诊统一管理，逐步提高保障水平。

根据医疗保险基金的负担能力，逐步扩大统筹基金支付的门诊慢性病病种范围，将部分治疗周期长、健康危害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入互助保障，适合部分门诊开展、比住院经济便利的特殊治疗，参照住院待遇进行管理 不断健全门诊互助保障机制，逐步从病种保障向费用保障转变。 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持门诊处方在定点零售药店结算和配药，发挥定点零售药店的方便人、可及的作用。 探索将符合条件的“互联网加”医疗服务纳入保障范围。

(四)改进个人账户的计入方法。 科学合理地明确个人账户的计入方法和计入水平。 在职职工个人账户按个人缴纳的基本医疗保险费记帐，记帐标准大致控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费均计入统筹基金； 退休人员个人账户大致由统一基金定额填写，填写额逐步调整为统一地区根据本意见实施改革时基本养老金平均水平的2%左右。 个人账户的具体划分比例或标准，由省级医保部门和财政部门大致结合指导统筹地区和当地实际研究予以明确。 调整基金和个人账户结构后，增加的调整基金主要用于门诊互助保障，提高投保人的门诊待遇。

(五)规范个人账户的录用范围。 个人账户主要用于投保人在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自行支付使用。 可以用于支付投保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人负担的医疗费，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医疗消耗品时发生的个人负担的费用。 探索个人账户为配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身和养生保健费用等不在基本医疗保险保障范围内的支出。 健全个人账户采用管理办法，做好收支新闻统计。

(六)加强监管。 完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医疗保险基金稳定运行，逐步发挥保障功能。 严格执行医疗保险基金预算管理制度，加强基金审计制度和内部控制制度建设。 建立个人账户全流程动态管理机制，加强个人账户的录用、结算等环节的考核。 加强对医疗行为和医疗费的监管，严厉打击“挂床”住院、诱导住院等违法行为。 建立医疗保险基金安全防范机制，严厉打击诈骗诈骗诈骗行为，确保基金安全高效、合理录用。 创新门诊医疗服务管理方法，完善医疗服务监督拆解考核体系，引导定点医疗机构提供规范的诊疗服务。 加快建设全国统一的医疗保障新闻平台，推进门诊费用异地就医直接结算。 通过协同推进完善基层医疗服务体系制度、完善的家庭医生合同服务、规范长时间处方管理等，吸引投保人参加基层医生的初次就诊。 完全结合门诊慢性病管理措施，规范基层定点医疗机构的诊疗和转诊等行为。

(七)完善与门诊互助保障相适应的收费体系。 基层医疗服务可按人头付费，积极探索可按人头付费与慢性病管理相结合； 对符合日间手术及条件的门诊特殊病种，按病种或疾病诊断相关组收费； 对于不应打包支付的门诊费用，可以逐项支付。 科学合理明确医疗保险药品支付标准，引诱医疗机构和患者积极采用疗效确切、价格合理的药品。

三、组织实施

(八)加强组织领导。 建立职工医保门诊互助保障机制是深化医疗保障制度改革的重要文案，涉及广大投保人的切身利益，政策性和技术性强。 各省级人民政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好实务落实。 国家医疗保障局、财政部要会同有关部门加强对各地的实务指导，上下联动合力。

(九)积极稳妥地推进。 各省级人民政府要按照这一意见的要求，统一部署，科学决策，到2021年12月底出台实施办法，指导各统一地区推进落实，可以设置三年左右的过渡期，逐步实现改革目标。 各统一地区要结合当地实际情况，进一步确定和细化政策规定，妥善解决改革前后的政策联系，确保投保人待遇的平稳过渡。 已经开展相关业务的，要进一步规范政策标准，尚未开展相关业务的，要积极稳妥地开始实施。

(十)重视引诱的普及。 必须创新宣传方法，丰富推广手段，广泛推广，正确解读政策。 充分推进职工医保门诊互助保障机制的建立，将减轻投保人的医疗费用负担，促进制度更公平、更可持续的重要意义，大力推进医保共建共享互助的重要作用。 要建立民意调查和处置机制，积极回应社会关注，营造良好的舆论氛围。

国务院办公厅

2021年4月13日