“三明医改调查报告：实探“两票制”发源地 患者、医生、医保三方共赢是怎么炼成的”

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“三明医疗改革多年来，我们也参与了。 最让我感受到的是，医疗改革后当医生更纯粹。 不需要考虑其他因素。 如果考虑如何合理用药，如何治愈这个患者，就没有必要考虑医院的收入指标等。 ”三明市第一医院感染科主任医师连豫苞告诉《每日经济信息》记者。

三明位于福建省的老工业城市。 从事三明医疗改革，现任三明市人大常委会主任詹积富说:“发财前变老尤为明显。” 医改前，三明职工医保统筹基金不发放，财政未能见底。

然而，面对这样的环境，三明后来诞生了全国性宣传的药品耗材阳光限价采购“两票制”、“一品二规”、“三医联动”、“疾病诊断相关分组( c-drg )收费办法”等改革措施。

医疗保障是世界性的难题。

另一方面，医生具有高度的专业性，培养一个医生很贵，医生要求好的待遇有其客观必然性。 另一方面，患者希望少花钱，用最好的药，最早看病。 另外，医疗保险基金也需要在收入和支出之间充分平衡，以实现可持续增长。

换言之，医生收入的增加、患者支付费用的降低、医疗保险基金的余额几乎都是“不可能的三角”，困难并存。

三明已经走过了近十年的春秋，在应对上述问题时给出了标准答案。 《每日经济信息》记者近期深入访问了三明市医改领导小组、三明市卫健委、三明市第一医院，对话了三明医改负责人詹氏深入解读三明模式。

点击视频看看参与三明医疗改革的医生是怎么说的

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10年来，一家医院新增医疗人员超过千人

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“我们省了很多钱。 我(父母)的药是进口的，很贵。 一瓶要200元以上。 医疗改革后，我们付三成就行了。 扣除诊费，每瓶只需要30多块钱。 对我们的患者来说减轻了很多负担。 《每日经济信息》记者在三明第一医院采访时，一位患者家属说。

这个家庭对医院的服务也很满意，“让父母来拿药。 老年人有慢性疾病，请好好吃。 一个月来一两次。 慢车可以在民间门诊开通，不需要重新受理，诊疗费全部报销，非常方便”。

三明市第一医院感染科主任医师连豫苞

“药价下降了很多，患者的负担明显下降了。 医改前使用的抗病毒药物都很贵，一天大概需要20美元。 好东西基本上是40美元，一个月要一千美元以上，但是现在基本上普通的抗病毒药都在10美元以下。 ”豫苞表示。

(/S2 ) )药价变低了，但是医生的收入没有减少。

豫苞完全没有离开三明的打算，但在他看来，医疗改革也提高了他的收入。 “我的收入三明就够了。 我觉得幸福感很强。 另外，当医生的话收入是一部分。 另外，在这个岗位上能实现我的价值。 如果出去的话，不一定能发挥我的专业特长。 ”

“改革后，医务人员的年平均收入大幅提高。 ”三明第一医院副院长蒋义贵说:“医改后，医护人员人均收入增加，人才队伍更加稳定。 从2010年开始，我们统计，每年离职的人数大概有10多人，但大部分是由个人家庭等因素造成的； 每年分配到20多个高级职位，每年招聘100多人。 这十年间，我们新录用了1183人。 ”

通过取消药品销售加成，医院还可以保障医生收入提高的原因。 蒋义贵说，主要是为了实现医生回归看病角色，更加体现医务人员的劳动价值，从年开始调整医疗服务价格11次，在看病、护理、手术、治疗、药事服务费等专业服务的医院收入结构中的作用 “改革进一步优化了医院的收入结构，也进一步体现了医务人员的专业技术服务价值。 ”

另外，蒋义贵也对记者表示:“目前医院没有对科室的总收入进行考核。 ”。

“医改后，医院绩效考核体系更加完善，强调岗位职责履行、员工量、服务质量、行为规范、质量安全、费用控制、医德医风、满意度等指标，不再直接考核科室收入。 ”蒋义贵说。

三明市第一医院副院长蒋义贵

不评价收入，评价什么？

三明市第一医院管理办公室主任陈晓帆解释说:“我们第一要发挥导向作用，第一是公益性，不以盈利为目的，控制医药费用增长，控制药品、消耗品的比例。” 第二，重视质量是指医生的业务能力状况和患者的安全保障如何进行。 例如，三级、四级手术在全科手术中所占的比例，并不是为了追求特殊的广度而做普通的手术，没有必要和二级医院竞争。 第三个维度是满意度水平。 患者满意度综合反映了这家医院的能力，它所占的比例也很大。 ”

陈晓帆表示，三明市第一医院对医生的首要评价指标是技术水平。

“我们尽量让三明的老百姓在家门口处理问题。 以技术水平为主，更好地为患者服务。 我们这几年，实际上住院患者的数量没有怎么增加，但整体的业务收入在增加。 为什么会这样呢？ 因为患者结构发生了变化，普通患者少，疑难病症的危重患者多了。 ”陈晓帆说。

“我们的审查不仅关注医务人员的作用，还关注其是否达到相应的技术水平。 因此，他希望更快地发展医疗技术。 例如，外出学习，积极开展新技术、新项目，提高医疗质量，提高患者满意度，实现他的人生价值。 ”

现在，只要考虑怎么治好患者，连煮都不需要考虑“现在没有必要考虑医疗以外的事情。 只考虑患者的病情，只考虑患者检查的必要性。 这是最重要的，所以医疗改革之后幸福感也上升了”。

三明医疗改革，改变了什么？

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三明医改成效很大，到底改变了什么？

图片来源:记者根据三明的调查整理绘制

《每日经济信息》记者研究发现，从资金供求角度对三明医改方案进行分类，可以分为四个方面 :第一是变更组织，成立医改领导小组，统一协调，不进行多头管理， 第二个是开源。 加大财政投入力度，三明市财政承担了医院建设支出、大型医疗设备采购。 第三，节流。 控制药品耗材虚高，医疗保险实施c-drg收费，控制过度检查和治疗； 第四，调整结构，如提高医疗服务价格、取消医院药品耗材销售加成、实行医疗技术人员年薪制等。

照片:三明市医药卫生体制改革领导小组深化

其中，关于组织机构，三明市设立了深化医药卫生体制改革的领导小组，三明市医疗保障局是医改领导小组的成员单位。 除此之外，医改领导小组还包括卫健委、市场监管局、审计署、财政局等多个部门，医药、医疗保险、医疗相关的政府职能部门由一位领导集中划分。 行政上可以处理多头管理，产生“一局一局”的管理效果。

三明市医改领导小组成员向《每日经济信息》记者介绍。 “医改领导小组是临时议事协调机构，组长是市委书记，年到年充分授权詹主任(詹积富的事)，所以当时我们医改的文件都是他一体出具，不需要政府常务会研究，不需要去市委常委，效率很高，

医疗改革，另一个核心问题是“钱”，钱从哪里来？ 怎么是花？

三明医改资金的首要来源是财政承担了公立医院的基础设施建设、高额医疗设备采购支出。 在医疗改革之前，这笔资金的一部分依赖医院自己处理。 另一方面，如果医院自己处理，医院就会成为“赚钱中心”，通过药品、消耗品、检验、检验获取收入，从而产生药品价格虚高和“大检验、大检验”的问题。 这部分收入来自医疗保险基金和患者自身负担两部分，医疗保险基金可能会透支。

医疗改革资金的第二大来源是医疗保险基金自身。 事实上，三明的“家底”并不富裕。 三明位于福建中西部，是一个老工业城市，随着年轻劳动力的流动，退休人数增加，在职人员减少等现象近年来尤为突出。

资料来源:三明市医疗保障基金管理中心

从三明市城镇职工医疗保险基金抚养比(城镇职工医疗保险基金抚养比=在职/退休人员)来看，这一比率从去年开始一直在下降。 从年的1:1.97下降到了2019年的1:1.47。

资料来源:三明市医疗保障基金管理中心

另外，城乡居民的医疗保险纳入了大部分农村地区的人口，城乡居民的医疗保险基金顶端必须用财政出钱。 年度，三明市城乡居民医疗保险基金个人缴费90元/人，政府补贴380元/人。 2019年度，个人缴费为220元/人，政府补贴为520元/人。

关于政府承担医疗改革的相关资金来源，詹积富表示:“政府将确定进行医疗的边界。 即公立医院的基本建设和设备采购、要点学科的快速发展、公共卫生服务的投入由政府负责，“公立医疗机构的硬件投入依赖政府，软件和日常管理依赖医院自身，降低医疗价格、提高运行效率的依赖体制机制创新”，这就是公立医院的

集中各方面，三明市控制药品虚高价格，控制过度检测，改革医保基金支付方式，取消药品销售加成，引导医院摆脱“赚钱中心”，实现节流。 并且，三明推行“一品二规”、“二票制”，治理药品购销行业的商业贿赂，斩断药品流通的灰色链条。

詹积富向记者解释了医疗行业投入产出比的概念。 也就是说，医疗保险基金、政府投入、个人自身负担三部分，作为整体医疗资金来源，并不是越投入老百姓获得的“健康”越多，而是监督这些钱，最终以提高健康效率为目标。

照片:三明市医药卫生体制改革领导小组深化

年，三明市所有基本医疗保险参保患者中，用c-drg结算的患者比例为62.9%，节约医疗费1283.5万元。 2019年所占比例为74.77%，节约医疗费2817.72万元； 年所占比例为81.74%，节约医疗费6476.56万元。

最后一部分是配制结构，取消药品销售加成，医院收入减少，随之，医生收入可能也会减少。 三明通过提高医疗服务价格，实行医生目标年薪制，用“腾笼换鸟”实现了医生收入的提高。

效果较大

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三明医改的成功经验也在全国逐渐传播。 2019年11月6日，国务院医药卫生体制改革深化领导小组印发《国务院医药卫生体制改革深化领导小组关于进一步宣传福建省和三明市医药卫生体制改革深化经验的通知》。

《每日经济信息》记者统计了三明医改的相关数据，表明就医改前后而言，三明医改成果总体上，医院收入结构趋于合理，医院收入中药品耗材所占比重大幅下降，医疗服务收入所占比重上升。 医生待遇提高，医生人数逐渐上升； 急诊、住院人数逐渐上升，个人自付费用基本固定(随通货膨胀率调整，实际有所下降)； 医疗保险基金实现余额。

医改前，年三明市22所县级以上公立医院药品耗材费用占比(该指标=药品耗材收入/总收入)约为60%，该指标自年来基本逐步下降，2019年降至33.61%。

资料来源:三明市医药卫生体制改革领导小组深化

药品耗材收入下降，三明市医院医疗服务型收入稳步上升。 年度，三明市22所县级以上公立医院医疗服务收入为3.11元，2019年度达到13.31亿元。

资料来源:三明市医药卫生体制改革领导小组深化

第个医疗改革的成果是医生数量稳步增加，平均工资稳步上升。 年度，三明市卫生技术人员人数为12038人，2019年度上升至17537人。 年度，三明市22家医院平均工资为4.22万元/年，2019年度上升至12.63万元/年。

第三，急诊患者人数上升，住院人数上升，个人自付费用基本固定。 年三明市22家县级以上医院住院人数26万人，2019年上升至31.7万人。 三明市22所县级以上医院的急诊门诊人数为486万人，2019年上升到660.5万人。

年，三明市22所县级以上公立医院城镇职工医保住院次数平均费用个人自付部分为1818元，2019年上升至2063元。 年，三明市22所县级以上公立医院城乡居民医保住院次数平均费用为2194元，2019年降至1818元。

另外，医疗保险基金也实现了长时间的结余。 年和年，三明市城镇职工医疗保险基金统筹部分分别损失1.43亿元和2.08亿元。 从2019年开始，三明市医保基金实现余额，从2019年到2019年累计实现7.14亿元。

资料来源:三明市医药卫生体制改革领导小组深化

三明医疗改革的经济帐户

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“不三角”怎么处理？ 在这个问题上，《每日经济信息》记者对三明医院、医疗保险基金、财政数据进行统计分析后得出结论，从年度到2019年度，药品耗材从55.9亿元大幅减少到103.42亿元。 调整医疗服务价格，为医院累计增加收入，这是医生收入上升的来源； 这两点是三明医改的红利来源。

资料来源:三明市医药卫生体制改革领导小组，深化wind

改革前，从2001年度到年度，这11年间，三明的药品消耗品费用年均增长17.18%。 改革后，从年到2019年的8年间，三明的药品消耗品费用年均仅增长1.03%。 从年度到2019年度，全国公立医院药品收入年复合增速为8.32%。

因为这是基于两个假设进行预测的，如果三明不进行医疗改革，假设1 :医药收入增长率在过去的17%将持续增长； 假设2 )医药收入以全国平均增长率增长。 2019年，三明市22所县级以上公立医院药品耗材费用为11.02亿元，假设1预测结果为35.64亿元，假设2预测结果为19.23亿元。 即如果三明不进行医疗改革，2019年度三明公立医院药品耗材费用将比实际多8.21亿元至24.62亿元。

资料来源:三明市医药卫生体制改革领导小组深化

根据假设1的预测结果，从年度到2019年度，三明医疗改革节约的药品耗材费用累计达到103.42亿元。 根据假设2的预测结果，从年度到2019年度，三明医疗改革节约的药品耗材费用达到55.9亿元。

换言之，得益于三明的医疗改革，三明市的药品耗材费用从年度到2019年度节省了55.9亿元至103.42亿元。

从年度到2019年度，三明市财政向公立医院投入约29.2亿元； 从年度到2019年度，三明市财政补贴城乡居民医疗保险基金约50亿元，两者合计约80亿元。  

由于药品价格下降，医院不再追求利润，支付方式改革，年度三明市城镇职工医疗保险基金(统一部分)支出约4000亿元，2019年为8.30亿元，仅增加约4亿元。 从年度到2019年度，三明市城镇职工医疗保险基金统筹部分累计7.14亿元。 在财政投入支持下，从年度到2019年度，三明城乡居民医保基金累计2.9亿元。

开源方面，新增了约80亿元； 节流方式方面，药品消耗品节约了55.9亿元至103.42亿元。 这就是三明医改能实现三方共赢的经济账。

三明医疗改革的3.0阶段

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照片:三明市医疗保障基金管理中心

在医疗改革的第三阶段，三明建立了健康监护组织——总医院，实现了县农村医疗机构的人力产权一体化，医疗保险基金按人头年度打包为健康监护组织。

蒋义贵向记者介绍说，年三明在各区县开始整合设立总医院，形成与慢性病一体化管理，直接接到乡镇。 “比如糖尿病、高血压等慢性病，医生在村子里监督着患者的服药方式，负责的村医脑子里清楚什么血压控制得好，我的村子里有多少患者。 一旦发现这个血压有多高，用药不行，村医直接向社区报告，社区服务中心有一名医生管理这些村医。 市里有些医生专门研究某个地区。 ”蒋义贵说。

“患者和医生通过微信组、电话留言的方式表达，可以更好地管理患者的健康。 ”蒋义贵认为，设立总医院，医生沉入乡镇的管理方法可以大大减少患者来往医院的次数，及时控制病情的发展。

另外，蒋义贵认为今后继续引进人才是必要的。 三明在地域上对年轻人没有吸引力，但三明市第一医院也在积极应对。 蒋义贵表示，三明市第一医院所有新入学的医生都有编制，医生也无需考虑收入的相关业绩要求，只考虑如何治愈患者是医院的特点。

照片:三明市医疗保障基金管理中心

詹富还告诉记者，医改3.0阶段不仅提供治疗，还提供健康管理、医疗防范的融合，提高老百姓的健康素养，使管理人员不生病，不晚生病、不大病。

目前，第三阶段三明医改以健康为中心。 这就是当地设立总医院的原因，“包括村卫生所在内也是相连的，人的财物融为一体，能够比较有效地实现分级诊疗和健康教育。” 詹富说:“我们称之为健康管理组织体系，此人与政府医疗责任体系、医疗保障体系、健康绩效考核体系共同构成新时代的健康保障体系，这就是我们实践人民至上、生命至上、健康至上精神的实践探索。”

记者手记医疗改革“药价压迫”和“医药品开发”的交叉极低[/s2/]。

记者在三明进行了多场采访，涵盖了三明医改的几乎所有作用，包括患者、医生、医院主任、院长、三明医改小组成员、三明市副市长、医改操盘手詹先生等。

事实上，医疗问题是全球共同的课题。 因为随着医疗技术的进步，对于本来就无能为力的疾病有了新的治疗手段。 这个进步不是一点式的，而是全面的、普遍的进步。

相反，它要求“钱多”。 无论是药品开发者还是临床医生，专业性都非常高，需要接受长期的教育。 因此，他们要求高待遇也是相当合理的。

资本和人才投入拉动药品技术进步的循环形成后，一个国家的医疗产业走上了研发进步的轨道。 作为代价，医疗保险基金需要支付巨额医疗费。 美国就是这样。 美国的人均医疗费用居世界首位，而且远远超过其他欧美国家。 其中非常重要的一部分是向制药公司拨出了研究开发费。

“医疗保险基金”和“制药公司研发”之间的难题似乎无法从根本上解决。 药价过高，损害药企积极性药价过高，导致医疗保险基金损失空。

事实上，许多人不明白的是，在医疗改革之前，特别是在有数量地购买之前，大部分药品都不参与研发。 三明的处理方案是降低这些充分竞争的药品的价格； 另一方面，用财政补贴补助城乡居民医疗保险基金。

对于充分竞争的药品，其价格高的不是研发投资，而是灰色地带产生的租金费用，这部分必须坚决抑制。 与公司真正的独家创新药相比，实际上是不可能的，也没有必要降低价格。 另外，城乡居民没有比城镇职工更稳定的收入，一些人的医疗保险基金需要财政补贴。

记者:刘林鹏赵李南

(实习生黄纪元对本文也有贡献) ) ) ) )。

拍摄/制图:赵李南

:张海妮

视频:祝裕

视觉:英俊的灵茜

排版:张海尼马原